Falso coletivo: como reduzir a mensalidade

Em resumo: o "falso coletivo" é o plano vendido como coletivo — por adesão ou empresarial — a um grupo que, na prática, é uma família ou uma só pessoa. O efeito é econômico: o contrato escapa do teto anual que a ANS fixa para os planos individuais. Há três frentes de defesa: exigir a memória de cálculo do reajuste, discutir a ausência de base atuarial idônea e invocar as regras de agrupamento de contratos pequenos.

O que caracteriza um falso coletivo?

Um plano coletivo pressupõe um grupo com vínculo prévio: empregados de uma empresa, associados de uma entidade de classe. Quando o vínculo é criado apenas para viabilizar a contratação — a abertura de um CNPJ só para colocar a família no plano, ou a filiação a uma associação da qual o beneficiário nunca participou —, a forma não corresponde à realidade.

O ponto não é moral, é de regime jurídico. No plano individual, a ANS publica anualmente o percentual máximo de reajuste. No coletivo, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante — e, quando o "grupo" é uma família, não há negociação alguma.

O que a ANS já exige hoje

Antes de qualquer discussão judicial, há direitos administrativos que poucas pessoas usam:

• Memória de cálculo. A RN 509/2022 obriga a operadora a disponibilizar ao contratante pessoa jurídica o extrato pormenorizado dos itens que compõem o reajuste, com antecedência mínima. Pedir esse extrato é o primeiro movimento: na maior parte das vezes, ele não vem, ou vem genérico.
• Agrupamento de contratos pequenos. A RN 565/2022 obriga a operadora a reunir em um único agrupamento todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e aplicar a eles um percentual único de reajuste, divulgado publicamente. Vale conferir: o percentual aplicado ao seu contrato precisa ser o do agrupamento daquela operadora, e esses números são públicos nos dados abertos da ANS.
• Periodicidade e data-base. O reajuste anual tem periodicidade mínima de doze meses e data-base única no aniversário do contrato.

E o reajuste por faixa etária?

É outro reajuste, que se soma ao anual e costuma ser o maior salto da mensalidade.

As faixas e os limites dependem da data do contrato. Para os contratos atuais, a RN 563/2022 fixa dez faixas etárias e dois limites: o valor da última faixa não pode superar seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima. Contratos firmados entre 1999 e 2003 seguem regra anterior, com sete faixas.

O STJ, no Tema 952, admitiu a validade do reajuste por faixa etária desde que preenchidos requisitos cumulativos — entre eles, previsão contratual clara, observância das normas da agência reguladora e ausência de percentuais desarrazoados ou aplicados de forma aleatória. O Tema 1016 estendeu esse raciocínio aos planos coletivos.

Há ainda uma trava legal específica: o Estatuto da Pessoa Idosa veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade, o que na prática impede o reajuste etário a partir dos 60 anos.

Como se demonstra que o reajuste é abusivo?

Não basta dizer que o percentual é alto. O que funciona é atacar a base do cálculo.

Nos contratos coletivos, o reajuste por sinistralidade depende de demonstração técnica: a operadora precisa comprovar a base atuarial que sustenta o índice aplicado. Como o contrato é regido pelo Código de Defesa do Consumidor — o que a Súmula 608 do STJ confirma — e a prova está em poder da operadora, o ônus de demonstrar a idoneidade do cálculo é dela.

Quando essa demonstração não vem, ou vem inconsistente, tribunais têm anulado o percentual e substituído pelos índices oficiais. Em casos contestados, a perícia atuarial costuma ser o instrumento que decide.

Dá para receber de volta o que foi pago a mais?

Sim, com dois limites que precisam ser ditos desde o começo.

O primeiro é o prazo: o STJ fixou no Tema 610 a prescrição trienal para a repetição do indébito decorrente de reajuste abusivo. Ou seja, discute-se o passado recente, não todo o histórico do contrato.

O segundo é a forma da devolução. A restituição em dobro prevista no Código de Defesa do Consumidor independe de má-fé, bastando que a cobrança indevida contrarie a boa-fé objetiva, segundo entendimento firmado pela Corte Especial do STJ. O tema voltou a ser examinado em julgamento repetitivo recente, cujo acórdão ainda aguarda publicação — o que recomenda cautela com qualquer promessa de resultado nesse ponto.

Como saber se o meu reajuste está fora da curva

Antes de procurar um advogado, dá para fazer uma verificação você mesmo: comparar o percentual aplicado com o teto da ANS para planos individuais do mesmo ciclo e com o percentual do agrupamento de contratos com menos de 30 vidas daquela operadora.

Para facilitar, publicamos uma calculadora de reajuste com a série histórica dos índices. Ela não substitui análise jurídica, mas mostra, em um minuto, se o aumento destoa do mercado.

O que reunir

• Contrato e eventuais aditivos.
• Boletos ou faturas dos últimos três anos, que mostrem a evolução do valor.
• A comunicação do reajuste, com o percentual e a data.
• O pedido de memória de cálculo feito à operadora e a resposta — ou a ausência dela.
• Documentos que mostrem como o contrato foi formado: quem é a pessoa jurídica contratante e qual o vínculo real com ela.

Fontes

• Lei nº 9.656/1998 — Planalto
• Lei nº 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa), art. 15, § 3º — Planalto
• Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 42, parágrafo único; Súmula 608 do STJ
• STJ, Tema 610 (prescrição trienal), Tema 952 e Tema 1016 (reajuste por faixa etária)
• ANS, RN nº 563/2022, RN nº 565/2022 e RN nº 509/2022; dados abertos de reajuste de planos coletivos — Portal da ANS

Leia também

• Reajuste abusivo de plano de saúde
• Calculadora de reajuste
• Negativa do plano de saúde: quando contratar um advogado