Cirurgia negada pelo plano de saúde: direitos e prazos

A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico tem cobertura obrigatória — não é estética. Havendo dúvida razoável sobre esse caráter, a operadora pode levar a divergência a junta médica, e as despesas da junta correm por conta dela.

Entra quando há abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, por tratamento clínico da obesidade ou após cirurgia de redução de estômago. O procedimento consta do Rol, com diretriz de utilização própria. Em planos antigos não adaptados, depende de previsão contratual específica.

Há dois prazos. Para responder: até dez dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, até cinco dias úteis nos demais casos, e resposta imediata em urgência e emergência. Para realizar: na internação eletiva, até 21 dias úteis, contados do pedido até a cirurgia acontecer.

A lei fixa carência máxima de 24 horas para os casos de urgência e emergência, contra 180 dias dos demais casos. Mas urgência e emergência têm definição legal: emergência é o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente; urgência é o que resulta de acidente pessoal ou de complicação gestacional.

A carência geral se aplica. O que a afasta é a urgência documentada, não a importância do procedimento: há decisão reconhecendo que a cirurgia bariátrica com caráter de urgência comprovado por documentos médicos escapa da carência, enquanto a indicação eletiva sem urgência a mantém.

Depende do enquadramento. Em abril de 2026 o STJ reconheceu o dever de custeio de cirurgia robótica em tratamento oncológico. Fora da oncologia, se a técnica for tratada como fora do Rol, valem os cinco requisitos cumulativos que o STF fixou na ADI 7.265 — e a indicação técnica do cirurgião é um deles, não todos.

Autorização sem os materiais indicados é negativa parcial, e deve vir por escrito como qualquer outra, com o motivo e o dispositivo que a justifique. Peça essa formalização e junte a justificativa técnica do cirurgião para cada material.

Pode, havendo divergência técnica sobre a indicação — mas não em urgência ou emergência. A junta tem três profissionais: o seu médico assistente, um indicado pela operadora e um desempatador. A operadora oferece quatro nomes de desempatador e quem escolhe é o seu médico assistente. Os honorários do desempatador são pagos pela operadora.

A diretriz é a condição clínica que o Anexo do Rol exige para aquele procedimento. A negativa por diretriz não diz que o procedimento não é coberto: diz que, no entender da operadora, o seu quadro não preenche a condição. A discussão passa a ser clínica, e o relatório médico é a peça central.

O reembolso segue as regras do seu contrato, que definem se há previsão de reembolso e em que limites. Situações de ausência de profissional habilitado na rede têm discussão própria. Antes de operar fora da rede, vale conferir a cláusula — depois, a margem de discussão é menor.

Não há prazo fixo. O pedido de tutela de urgência, quando cabível, é apreciado logo no início e costuma ser a parte decisiva para o paciente; o restante do processo segue em ritmo que depende do juízo, da necessidade de perícia e dos recursos da operadora. O que está ao alcance é instruir bem o pedido desde o começo: relatório médico com o risco da demora, recusa por escrito e protocolo.