Negativa de cobertura de tratamento oncológico pelo plano de saúde: o que a lei e os tribunais garantem ao paciente

Receber um diagnóstico de câncer já impõe ao paciente e à sua família um cenário de enorme fragilidade. Quando, a esse quadro, soma-se a recusa do plano de saúde em custear a quimioterapia, o medicamento prescrito ou o exame de estadiamento, o prejuízo deixa de ser apenas contratual: cada dia de espera pode significar progressão da doença. A boa notícia é que o ordenamento brasileiro oferece instrumentos eficazes de resposta — e o Judiciário tem se mostrado sensível à urgência oncológica.

O ponto de partida: o que a lei já garante

Os contratos de plano de saúde submetem-se simultaneamente à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça consolidou essa incidência dupla na Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do CDC apenas em relação às entidades de autogestão. Na prática, isso significa que cláusulas de exclusão devem ser interpretadas de forma restritiva e que a boa-fé objetiva orienta a leitura de todo o contrato.

O plano-referência abrange consultas, exames de diagnóstico e acompanhamento, internações, procedimentos cirúrgicos, radioterapia, quimioterapia e os medicamentos destinados ao controle de efeitos adversos do tratamento antineoplásico. Um ponto merece destaque, porque é fonte recorrente de recusas: desde a alteração promovida pela Lei nº 12.880/2013 na Lei nº 9.656/1998, a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar é obrigatória. A exclusão genérica de tratamento domiciliar, portanto, não alcança o paciente oncológico.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e suas atualizações periódicas detalham essa cobertura — em 2026, por exemplo, a agência incorporou novas indicações de antineoplásicos orais ao rol, como o mesilato de osimertinibe em primeira linha para determinado subtipo de câncer de pulmão. A mesma resolução determina que, em procedimentos sequenciais ou continuados, como quimioterapia e radioterapia, a operadora assegure a continuidade do tratamento conforme prescrição médica, sem nova contagem de prazos a cada ciclo.

Tratamento fora do rol da ANS: o filtro fixado pelo STF

A Lei nº 14.454/2022 inseriu os parágrafos 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, admitindo a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente ainda que ausente do rol. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, o Supremo Tribunal Federal declarou a norma constitucional, mas deu a ela interpretação conforme à Constituição, substituindo os critérios alternativos da lei por cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada ao rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível; e registro na Anvisa. O Supremo exigiu, ainda, a demonstração de que houve negativa, omissão ou demora excessiva da operadora, e os tribunais passaram a determinar consulta prévia ao NAT-JUS do CNJ.

O impacto foi imediato nos tribunais estaduais. O Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo revogou, em 10 de setembro de 2025, as Súmulas 100 e 102 do TJSP, esta última o enunciado que reputava abusiva a negativa fundada na natureza experimental do tratamento ou em sua ausência do rol. Permanecem vigentes, contudo, as Súmulas 95 e 96 do TJSP, relativas à cobertura de tratamento domiciliar correlato e de exames associados a doença coberta.

Nada disso enfraqueceu a posição do paciente oncológico. O STJ segue reconhecendo que, tratando-se de procedimento vinculado ao tratamento de câncer — doença de cobertura contratual incontroversa —, o custeio é obrigatório, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol. Foi o que decidiu a Terceira Turma no AgInt no REsp 2.108.594/SP, ao manter a obrigação de cobertura de exame PET-CT.

As recusas mais frequentes

A alegação de tratamento experimental costuma confundir três realidades distintas: o medicamento sem registro sanitário, o uso off-label de fármaco regularmente registrado na Anvisa e o procedimento simplesmente ausente do rol. Apenas a primeira hipótese autoriza a exclusão. Também são comuns a invocação de doença preexistente — cujo ônus probatório recai sobre a operadora, que não pode se beneficiar da omissão em realizar exame admissional —, a imposição de carência em situação de urgência, vedada pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, e a limitação quantitativa de sessões ou ciclos.

A demora também é negativa

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 fixa prazos máximos de atendimento: imediato nas urgências e emergências; até dez dias úteis para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia relacionados ao câncer; e até vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade. O silêncio da operadora após esses prazos equivale, na prática, a uma recusa. O beneficiário tem direito de receber a negativa por escrito e fundamentada, e pode registrar Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, medida gratuita que frequentemente resolve o impasse em poucos dias.

Dano moral: o que mudou em março de 2026

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva) e fixou tese vinculante: a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que demonstrem alteração anímica capaz de superar o mero dissabor. O relator indicou, contudo, situações em que a reparação permanece devida — risco à vida, interrupção de tratamento em curso, agravamento do quadro clínico, negativa de procedimento claramente previsto em contrato e conduta reiteradamente abusiva da operadora. Em oncologia, essas circunstâncias são a regra, e não a exceção; o que a tese exige é prova concreta, e não presunção.

Como se preparar antes de ir à Justiça

A qualidade da documentação define o resultado. Reúna relatório médico circunstanciado, com CID, estadiamento, linha de tratamento, alternativas já tentadas ou contraindicadas, justificativa da urgência e referências científicas; a negativa por escrito ou os números de protocolo dos contatos; contrato e comprovantes de pagamento; e notas fiscais de valores eventualmente desembolsados, passíveis de reembolso. Com esse conjunto, o pedido de tutela de urgência, fundado no art. 300 do Código de Processo Civil, tem sido deferido em prazos que variam de horas a poucos dias, geralmente com fixação de multa diária para o caso de descumprimento.

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Cada negativa tem uma fundamentação própria e exige uma estratégia específica — administrativa, judicial ou ambas. Se o seu plano de saúde recusou, retardou ou interrompeu um tratamento oncológico, não aguarde a próxima resposta da operadora. Entre em contato com nossa equipe para uma análise do seu caso. A avaliação dos documentos é rápida e pode ser decisiva para garantir, em poucos dias, o acesso ao tratamento prescrito pelo seu médico.

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