No Tema 1365, o STJ decidiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Veja o que mudou e o que precisa ser provado agora.
Em resumo: até 2026, muitos tribunais condenavam a operadora ao pagamento de dano moral pelo simples fato da negativa. O STJ mudou essa orientação no Tema 1365: a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. O direito ao tratamento continua o mesmo — o que mudou é o que precisa ser provado para obter indenização.
O que o STJ decidiu no Tema 1365?
Em julgamento de recursos repetitivos concluído em 11 de março de 2026, com acórdão publicado em 20 de março e trânsito em julgado em 16 de abril do mesmo ano, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral presumido — isto é, não decorre automaticamente do só fato da negativa.
Para que haja indenização, é preciso demonstrar algum elemento que ultrapasse o mero aborrecimento: risco concreto à vida ou à saúde, sofrimento comprovado, violação clara de cláusula contratual ou conduta reiterada e abusiva da operadora.
Um dos casos que deram origem ao tema envolvia negativa de tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista.
Isso significa que a negativa deixou de ser ilegal?
Não. São duas discussões diferentes, e essa confusão é comum.
A obrigação de cobrir o tratamento continua intacta: se a negativa é indevida, o plano é obrigado a autorizar o procedimento, e isso pode ser determinado em caráter de urgência. O que o Tema 1365 atingiu foi apenas o capítulo da indenização por dano moral, que passou a depender de prova.
Na prática, muitas ações continuam procedentes quanto à obrigação de fazer e improcedentes quanto ao dano moral. É um resultado que precisa ser explicado ao cliente antes do processo, não depois.
O que, então, precisa ser provado?
A prova precisa mostrar o efeito concreto da recusa sobre a vida do paciente. Costumam ser úteis:
- Documentos médicos que registrem a piora clínica, a interrupção do tratamento ou a perda de janela terapêutica.
- Relatório do profissional que acompanha o paciente descrevendo o impacto da interrupção — em tratamentos continuados, essa é uma prova central.
- Histórico das tentativas de solução: protocolos, datas, mensagens, registros de ligação, resposta da NIP na ANS.
- Demonstração de conduta reiterada: negativas sucessivas do mesmo procedimento, descumprimento de ordem judicial anterior, exigências não previstas em norma.
- Prova do contexto familiar, quando a negativa atinge criança, idoso ou pessoa com deficiência e desorganiza a rotina de cuidado.
Vale um alerta sobre algo que circula em resumos do julgamento: a chamada "exceção dos hipervulneráveis" não integra o enunciado da tese fixada. Pode ser usada como argumento, não como regra.
E quando a operadora apenas demora, sem negar?
Esse é um ponto que o próprio Judiciário ainda está assentando. A demora injustificada na autorização já foi tratada pelo STJ como defeito na prestação do serviço em precedente anterior, e há discussão em curso sobre equiparar a demora à negativa para efeito de dano moral.
Enquanto o tema não se fecha, o caminho prático é o mesmo: documentar cada pedido com protocolo e data, e registrar o que a espera causou.
Vale a pena pedir dano moral?
Depende do caso, e a resposta honesta às vezes é não.
Quando o tratamento foi autorizado depois de alguns dias, sem repercussão clínica, o pedido tende a ser rejeitado — e um pedido rejeitado tem custo: honorários de sucumbência sobre essa parcela. Quando houve agravamento, interrupção de tratamento continuado ou desatendimento de ordem judicial, o pedido se sustenta e deve ser feito, com prova desde a petição inicial.
A decisão sobre incluir ou não esse pedido é técnica e deve ser tomada caso a caso, com os documentos à vista.
Fontes
- STJ, Tema Repetitivo 1365 — REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção; julgado em 11/03/2026, publicado em 20/03/2026, trânsito em julgado em 16/04/2026
- Lei nº 9.656/1998 — Planalto
- Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e Súmula 608 do STJ — aplicação do CDC aos planos de saúde
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João Augusto Corraini de Paiva
OAB/SP 374.878, pós-graduado em Direito da Saúde pelo Grupo LEAP EDU (2025). Responde pela área de Direito da Saúde do escritório Corraini, Paiva & Magalhães, com sede em Mococa/SP e atendimento on-line em todo o Brasil. Os artigos citam a norma e a decisão em que se baseiam; quando um entendimento muda, o texto é atualizado.
Formação e trajetória
