O STJ fixou no Tema 1295 que limitar sessões de terapia para paciente com TEA é abusivo. Veja o que fazer quando a operadora ainda aplica teto.
Em resumo: o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia prescritas a paciente com transtorno do espectro autista. O STJ fixou essa tese em recurso repetitivo, com efeito vinculante para todo o país, e a ANS já havia revogado os tetos anuais em 2022. Se a sua operadora ainda aplica limite, há caminho administrativo e judicial — e ele começa com a negativa por escrito.
O que mudou com o Tema 1295 do STJ
Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os recursos que deram origem ao Tema 1295 e fixou a tese: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA. O acórdão foi publicado em 30 de março de 2026.
Por ser recurso repetitivo, a decisão vincula os demais tribunais. Em um dos processos julgados, o STJ afastou um limite de 18 sessões anuais imposto pela operadora.
O fundamento é anterior às normas da ANS: a Lei 9.656/1998, na redação que lhe foi dada em 2001, veda limite financeiro à cobertura. Um teto de sessões, na leitura do tribunal, funciona como limite financeiro disfarçado.
E a regra da ANS?
Caminha no mesmo sentido, por via própria.
A RN 469/2021 fixou cobertura obrigatória, sem limite de sessões, de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, grupo que inclui o TEA. A RN 541/2022 foi além e revogou, a partir de 1º de agosto de 2022, as diretrizes de utilização que fixavam número máximo de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta — para qualquer CID, não apenas para o autismo.
A RN 539/2022 completou o desenho: o rol não descreve técnica ou método. A escolha da abordagem é do médico assistente.
O plano pode escolher o método da terapia?
Não. Se a prescrição indica determinada abordagem, cabe à operadora oferecer prestador apto a executá-la. A própria ANS, em parecer técnico, afirma que a cobertura alcança qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com CID F84, desde que executado por profissional de saúde habilitado.
O limite dessa regra está no onde e no por quem: a cobertura obrigatória é do atendimento clínico, por profissional de saúde. Não alcança o acompanhamento em escola ou em domicílio, nem o realizado por profissional do ensino — e aí a posição da ANS e a orientação atual do STJ convergem.
Minha operadora ainda aplica limite. O que fazer?
A sequência abaixo resolve boa parte dos casos sem processo, e prepara o processo quando ele for necessário.
- Formalize o pedido com a prescrição e o plano terapêutico — quais terapias, qual método, quantas horas semanais, por quanto tempo. Anote o número de protocolo.
- Exija a negativa por escrito. A RN 623/2024 obriga a operadora a entregar a recusa com motivo detalhado e indicação da cláusula ou norma, independentemente de pedido seu.
- Abra uma NIP na ANS. É gratuito e pré-processual. O prazo de resposta em questão assistencial é de 5 dias úteis. Atenção a um detalhe que derruba muitas reclamações: a demanda é presumida resolvida se o beneficiário não retornar à agência no prazo previsto.
- Reúna as provas de execução: quantas sessões foram autorizadas, quantas foram realizadas, a partir de que data a família passou a pagar.
- Avalie a ação judicial com pedido de urgência, se o tratamento estiver interrompido ou prestes a ser.
Como funciona o pedido de urgência
O art. 300 do Código de Processo Civil autoriza a tutela de urgência quando há probabilidade do direito e perigo de dano. Em TEA, a probabilidade do direito hoje se demonstra com a tese do Tema 1295 e com as normas da ANS; o perigo de dano se demonstra com o laudo que explique o que a interrupção causa no desenvolvimento da criança — e esse é o documento que faz diferença.
Quando o juiz defere a liminar, costuma fixar multa diária para o caso de descumprimento. Há um ponto técnico que o advogado precisa cuidar: o STJ decidiu, no Tema 1296, que a multa só incide se o devedor tiver sido pessoalmente intimado da decisão. O requerimento expresso de intimação pessoal da operadora deve constar do pedido.
O que não esperar
O limite nem sempre cai depois da reclamação administrativa — parte das operadoras só revê a posição com ordem judicial. Também não há indenização automática: desde o Tema 1365, o dano moral exige prova de abalo que ultrapasse o aborrecimento, o que em interrupção de terapia continuada é demonstrável, mas precisa estar documentado.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998 — Planalto
- STJ, Tema Repetitivo 1295 (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP), Segunda Seção, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11/03/2026, acórdão publicado em 30/03/2026
- STJ, Tema Repetitivo 1296 — intimação pessoal como pressuposto da multa coercitiva
- Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), art. 300 — Planalto
- ANS, RN nº 469/2021, RN nº 539/2022, RN nº 541/2022, RN nº 566/2022, RN nº 623/2024 e RN nº 483/2022; Parecer Técnico nº 39/2024 — Portal da ANS
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João Augusto Corraini de Paiva
OAB/SP 374.878, pós-graduado em Direito da Saúde pelo Grupo LEAP EDU (2025). Responde pela área de Direito da Saúde do escritório Corraini, Paiva & Magalhães, com sede em Mococa/SP e atendimento on-line em todo o Brasil. Os artigos citam a norma e a decisão em que se baseiam; quando um entendimento muda, o texto é atualizado.
Formação e trajetória
