Cirurgia reparadora após a bariátrica: o plano cobre?

Em resumo: quem perdeu muito peso depois da cirurgia bariátrica e ficou com excesso de pele tem direito, pelo plano de saúde, à cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico. O STJ fixou essa regra em 2023, no Tema 1069. A operadora só pode contestar quando houver dúvida razoável sobre o caráter estético, por meio de junta médica paga por ela.

Cirurgia plástica depois da bariátrica é estética?

Não necessariamente. A Lei 9.656/1998 permite que o plano exclua procedimentos com finalidade estética (art. 10, II). Mas a retirada do excesso de pele depois de uma grande perda de peso, em muitos casos, tem função reparadora: o laudo médico costuma registrar problemas de pele, infecções de repetição ou limitação de movimentos.

Para o STJ, essa cirurgia é continuação do tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória. Não é um procedimento à parte, escolhido por vaidade.

O que o STJ decidiu no Tema 1069?

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o tema em recursos repetitivos, em setembro de 2023, e fixou duas teses que orientam todos os tribunais:

"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

Na prática, a regra é a cobertura. A negativa só cabe quando há dúvida justificada, e mesmo assim depende de junta médica custeada pela operadora.

Quais cirurgias estão cobertas?

Abdominoplastia. Está no rol da ANS, com a Diretriz de Utilização nº 18. A cobertura é obrigatória para pacientes com abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, seja por tratamento clínico da obesidade mórbida, seja após a cirurgia de redução de estômago. Vale para planos com segmentação hospitalar e para o plano-referência. O nome antigo do procedimento era dermolipectomia.

Outras cirurgias reparadoras. A retirada de excesso de pele das mamas, dos braços ou das coxas não tem diretriz própria no rol. A cobertura vem da tese do STJ, desde que a indicação médica demonstre o caráter reparador ou funcional. O próprio caso julgado pelo STJ tratava da retirada de excesso de pele das coxas.

Planos antigos. Nos contratos anteriores à Lei 9.656/1998 e não adaptados, a cobertura depende do que o contrato prevê.

Como funciona a junta médica?

A junta médica é uma avaliação feita por um profissional chamado a resolver a divergência quando a operadora discorda da indicação do médico assistente. Pelo Tema 1069, ela só cabe diante de dúvida justificada sobre o caráter estético, e os honorários são pagos pela operadora.

Um parecer desfavorável não encerra a questão. O beneficiário pode levar o caso à Justiça, e o juiz não fica vinculado à conclusão da junta.

Existe carência para a cirurgia reparadora?

Sim, como para qualquer cirurgia eletiva. A Lei 9.656/1998 permite carência de até 180 dias para cirurgias em geral (art. 12, V, "b"). Para urgência e emergência, o prazo máximo é de 24 horas (art. 12, V, "c"), e o STJ considera abusiva a carência acima disso nessas situações (Súmula 597).

A cirurgia plástica reparadora, em regra, é programada, e a carência geral se aplica. Quem já cumpriu a carência do plano não precisa cumprir outra.

Como pedir a cirurgia ao plano

1. Peça ao cirurgião plástico um laudo detalhado, com o histórico da bariátrica, a perda de peso, os problemas causados pelo excesso de pele e o caráter reparador ou funcional de cada procedimento indicado.
2. Faça o pedido formal à operadora com o laudo e os exames, e anote o número do protocolo.
3. Exija a resposta por escrito, com o motivo, se houver negativa.
4. Se a operadora convocar junta médica, participe e leve os documentos do seu médico.
5. Diante de negativa sem fundamento, registre reclamação na ANS e avalie, com orientação jurídica, o pedido judicial.

Quais documentos reunir?

• Relatório da cirurgia bariátrica e o histórico de acompanhamento.
• Registro da perda de peso e do peso estável atual.
• Laudo do cirurgião plástico com os procedimentos indicados e a justificativa de cada um.
• Registros médicos dos problemas causados pelo excesso de pele, como lesões, infecções ou limitação de movimentos.
• Contrato do plano, para conferir a segmentação e a data de contratação.
• Pedido feito à operadora, protocolo e negativa por escrito.

E pelo SUS?

O SUS também prevê a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, como parte da linha de cuidado da obesidade, na Portaria 425/2013 do Ministério da Saúde. Pela rede pública, o pedido segue as regras de encaminhamento do próprio SUS, e a demora no atendimento pode ser discutida com base nessa norma.

O que não esperar

• Procedimentos com finalidade apenas estética continuam fora da cobertura. O laudo precisa mostrar a função reparadora.
• A junta médica pode concluir pelo caráter estético. Nesse caso, a discussão segue na Justiça, com base nas provas médicas.
• Cada procedimento é avaliado por si: a cobertura de um não garante a dos outros.
• A negativa, por si só, não gera indenização automática. O dano moral precisa ser comprovado.

Se o plano negou a sua cirurgia reparadora, a página sobre negativa de cirurgia explica como organizar os documentos. Para examinar o seu caso, procure orientação jurídica.

Fontes

• STJ, Tema 1069 — REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023, DJe 19/09/2023
• ANS, Parecer Técnico nº 10/2024 — abdominoplastia, DUT nº 18
• Lei 9.656/1998, arts. 10, II, e 12, V
• STJ, Súmula 597 — carência em urgência e emergência
• Ministério da Saúde, Portaria 425/2013 — cirurgia plástica reparadora na linha de cuidado da obesidade

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